ОБРАЗЕЦ
(примерная форма)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
(содержащихся в заявлении о выдаче решения комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о допуске к педагогической деятельности, к предпринимательской деятельности и (или) трудовой деятельности в сфере образования, воспитания, развития несовершеннолетних, организации их отдыха и оздоровления, медицинского обеспечения, социальной защиты и социального обслуживания, в сфере детско-юношеского спорта, культуры и искусства с участием несовершеннолетних, а также в документах и материалах, прилагаемых к нему)

    Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, либо представителя заявителя)
Проживающий(ая) по адресу:
 __________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия __________ № _________________,
выдан _____________, ________________________________________________
                 (дата)                                                            (кем выдан)
_________________________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие Комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав Смоленской области, Администрации Смоленской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включающих: 
фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, серию, номер, дату и место выдачи основного документа, удостоверяющего личность, должность, сведения о месте работы, контактный телефон, адрес электронной почты, гражданство, сведения о привлечении к уголовной ответственности в пределах полномочий, установленных п. 2.1 ст. 11 Федерального закона от 24 июня 1999 года № 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних», в целях осуществления действий, предусмотренных Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.08.2015 № 796. 
Своим согласием предоставляю Комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав Смоленской области, Администрации Смоленской области право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, обработку, систематизацию, накопление, хранение, использование, уничтожение, передачу третьим лицам.
Я проинформирован о том, что сведения о решении по моему заявлению будут опубликованы на официальном сайте Администрации Смоленской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006      № 152-ФЗ «О персональных данных».
Срок действия настоящего согласия – период времени со дня его подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

«___»______________ ____ г.          _____________                      _______________________          
(дата, подпись субъекта персональных данных, расшифровка подписи)