ЗАЯВЛЕНИЕ о проведении государственной экспертизы условий труда

Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
«Проведение государственной
экспертизы условий труда»

Форма

Начальнику Департамента
Смоленской области
по социальному развитию

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной экспертизы условий труда
___________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя / для юридических лиц),
______________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/для физических лиц)
______________________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)
______________________________________________________________________________________________________

Прошу провести государственную экспертизу

______________________________________________________________________________________________________
(наименование объекта государственной экспертизы условий труда)
______________________________________________________________________________________________________
(индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников),
______________________________________________________________________________________________________
занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии),
______________________________________________________________________________________________________
в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда)
______________________________________________________________________________________________________
(сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии)

______________________________________________________________________________________________________
(сведения об оплате государственной экспертизы условий труда в случае ее проведения в целях оценки качества
______________________________________________________________________________________________________
проведения специальной оценки условий труда (наименование документа, реквизиты, сумма)

______________________________________________________________________________________________________
(сведения об организации (организациях), проводившей(их) специальную оценку условий труда в случае, если
______________________________________________________________________________________________________объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда)

Прилагаемые документы:
1.__________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________